И.А. Серова (Пермь) Мультипарадигмальность толерантности

И.А. Серова (Пермь)

Мультипарадигмальность толерантности

В последние годы в рамках формирования гуманистического мировоззрения в сознание людей активно внедряется идея толерантности, непосредственно связанная с принципом ненасилия. Размышляя над путями преодоления традиционного понимания оппозиции «субъект ? объект», Л.А. Микешина отмечает, что «исследователи, осознавшие недостаточность субъект-объектных отношений для рефлексии познания, как правило, ищут пути углубления этого подхода, переосмысливая входящие в него категории и дополняя их субъект-субъектными отношениями между Я, Ты, Другой. Эти проблемы исследовались, в частности, Л. Фейербахом, М. Бубером и М.М. Бахтиным, каждый из которых стремился показать, прежде всего, что обращение к Ты или Другому позволяет раскрыть сущность Я .

Возможности позитивного влияния толерантности на здоровье известны. Так, при эпилепсии изменение личности пациента наблюдается только там, где бытуют христианские традиции, где имеется настороженное отношение к психическим больным. Из-за припадков у них нарушается память. Но, чтобы скрыть это, они становятся утрированно педантичными, крайне аккуратными, даже мелочными, чрезмерно любезными, предупредительными, «приторными». В исламской традиции эту категорию больных всегда считали чуть ли не святыми. Соответственно, у эпилептиков из мусульманских стран редко возникают специфические изменения личности.

Вместе с тем влияние толерантности на здоровье неоднозначно, по аналогии с толерантностью микробов к антибиотикам. Обратим внимание на то, что термин «толерантность» в словарях имеет два значения: терпимость, снисходительность к кому-либо, а также и потерю иммунитета. Философия не может не замечать классической антиномии: толерантность как терпимость к чужому имеет смысл только при сохранении иммунитета, т.е. при отсутствии толерантности. Закон исключенного третьего делает проблему рационально не разрешимой. Однако практический разум всегда находит способы совместить не совместимое, а история философии канонизировала найденные приемы.

Рассмотрим классические модели толерантности. Для стоика толерантность — это устойчивость, терпение, способность держать удар судьбы, стремление сохранить себя в невыносимых условиях за счет самоизоляции. Стоическая толерантность не воспринимает чужого, не реагирует на агрессию со стороны. Между прочим, беременность ? классическая стоическая толерантность организма матери к зарождающейся в ней чужой, новой жизни.

Для софиста толерантность — игра. В постсоветской реальности вследствие недостаточного финансирования здравоохранения отношения между врачом и пациентом толерантны, но эта толерантность часто носит игровой характер. Укажем на наиболее популярные игры во врачебных кабинетах.

«Деревянная нога». Что вы хотите от человека, у которого деревянная нога, т.е. что вы хотите от нас, врачей, если мы так загружены и нам так мало платят. Вы должны быть толерантны.

«Попался, сукин сын». Пациент ловится на неточности исполнения предписаний врача. Как следствие, ему указывают на его личные недостатки, на недостаток толерантности.

«Смотрите, как я старался». Врач прилагает максимум усилий для достижения результата. Он демонстрирует супертолерантность по отношению к капризам и просьбам пациента. Затем же сам разрушает все, чего достиг. А именно ? указывает на невозможность финансирования самого дорогостоящего и эффективного этапа лечения.

«Оранжерея». Это соревнования в кабинете врача. Чьи страдания больше — врача или пациента? Кто больше нуждается в толерантности?

«Безобразие». На все попытки пациента зайти в кабинет врач строго реагирует: «Я занят». В данном случае толерантность понимается врачом как сохранение собственного иммунитета.

Справедливости ради следует отметить, что больные, в нынешних условиях, тоже не прочь поиграть в толерантность. Одна из наиболее часто встречающихся игр ?

«Да… но…»:

— Доктор, я себя плохо чувствую.

— А почему бы Вам не полечиться в стационаре?

Да , это было бы неплохо, но кто будет ухаживать за детьми и мужем?

— Вы можете полечиться дома.

Да , я согласна, но кто за меня будет работать?

И так далее… Игра «Да… но…» в этом же кабинете через некоторое время может перерасти в игру

«Все из-за тебя». Здесь в ход идут обвинения в адрес беспомощной медицины. В этой ситуации возможна агрессивная реакция со стороны врача, заканчивающаяся разбирательством на более высоком уровне, или защитная реакция в виде игры «Я просто пытаюсь вам помочь» — попытка сбросить с себя бремя ответственности.

Следует иметь в виду, что игры в толерантность — это не приятное времяпрепровождение, а скрытые или открытые конфликты .

Несмотря на то, что положение в здравоохранении в последние годы, по всем опросам общественного мнения, вызывает наибольшую озабоченность, пути выхода из ситуации, заставляющей врачей играть, не принято выносить на публичные дискуссии. Традиционная толерантность врачей к власти и власти к врачам обусловливает для пациентов необходимость искать пути к собственному здоровью либо индивидуально ситуативно на описанном игровом поле, либо административно средствами морализаторства: вы должны потерпеть, вы должны выполнять свой долг, и т.д. Биоэтика не может не видеть игрового характера взаимодействия, сложившегося сегодня между врачами, пациентами и государственной властью, ибо имеющая между ними место толерантность действительно разрушает иммунитет, как на уровне индивида, так и на уровне нации.

Для средневековых лекарей толерантность была возможна разве что в схоластических спорах о действенности того или иного мистического таинства. Теперь же известная антиномия — лечить больного или болезнь — многими специалистами однозначно решается в пользу болезни, что лишает врачевание таинственности. Хорошо известный в советские времена терапевт Н.В. Эльштейн в своей книге «Медицина и время» соглашается с публикациями, появившимися за рубежом, доказывающими, что «существует " глубокая историческая связь " между научно-техническим прогрессом в медицине и общей деградацией врачебной репутации» . Число специалистов-врачей теперь уже приближается к количеству органов человека (в современной медицине насчитывается более 350 специальностей). В условиях такой узкой специализации неизбежна недооценка личности больного и переоценка врачом собственной персоны. И это в основании искажает картину восприятия действительности, обращает процесс врачевания в психотравмирующую реальность. Личность больного заслоняется анализами, кривыми диаграмм. Былой принцип отношений «врач — больной» ныне подменяется принципом «врач — аппарат — больной» или же «врач ? менеджер ? больной».

В ход вошел термин «ветеринаризация врачевания»: врач и больной уже не разговаривают друг с другом. Нередко, войдя в кабинет врача, люди сразу раздеваются. И это тоже толерантность? Да. Пациенту приходится подстраиваться под неразговорчивого, занятого врача. Результатом такой толерантности является подмеченный К. Ясперсом процесс исчезновения радости от профессионального труда: «Отсюда глубокая неудовлетворенность человека, лишенного своих возможностей, — врача и больного, учителя и ученика и т.д. Несмотря на интенсивную, едва ли не превышающую силу работу, сознание подлинного ее выполнения отсутствует» .

Гегель понимал толерантность через разноголосицу: находясь на различных ступенях становления, люди, естественно, с одной стороны, плохо слышат друг друга, а с другой — тугоухость отдельных исполнителей дает возможность абсолютной идее решать проблему совместимости интересов на более высоком надындивидуальном уровне. В русском варианте гегелевская толерантность представлена максимой: «Вот приедет барин, барин нас рассудит».

Разноголосица у постели больного также требует вмешательства, в терминологии Гегеля, «абсолютной идеи», функцию которой вынужден выполнять врач, который обязан решать, кого лечить более эффективными, а кого менее эффективными, но дешевыми препаратами, кого оперировать, а кого нет, скажем, в условиях дефицита донорских органов и т.д. Дискуссионным является вопрос, органична ли эта функция гуманной природе врачебной профессии.

В этой связи имеет смысл привести случай, имевший место в одной из больниц американского штата Вашингтон. Именно с этим случаем многие специалисты связывают возникновение биоэтики. В то время только появлялись первые аппараты «искусственная почка», и один из них был приобретен больницей. Пациентов, которых можно было бы спасти с помощью этого аппарата, оказалось больше, чем позволяли его возможности. Врачи должны были решать: кто получит свой шанс, а кому придется уйти из жизни. Медики посчитали, что они не могут взять на себя роль «абсолютной идеи», и была организована специальная комиссия из уважаемых граждан, которая должна была решать, кого подключать к аппарату. Эта комиссия стала прообразом этических комитетов, получивших ныне широкое распространение в медицинской практике в Америке и Европе. Принципиально в этом сюжете то, что врачи сами обратились к общественности с просьбой о помощи в решении сложной этической проблемы — обеспечения толерантности друг к другу конкурентов за право жить. Между прочим, тем самым была обеспечена толерантность пациентов к докторам.

Иной взгляд на проблему высказал академик Ю.М. Шевченко в интервью главному редактору «Врачебной газеты» профессору Г.А. Комарову. В этой связи он вспоминает разговор со священником, который сказал: «Не тот творит добро, кто подает каждому просящему, а тот, кто среди всех просящих может отличить истинно нуждающихся и переносящих свое бедствие с достоинством и смирением». Это созвучно закону военно-полевой хирургии, который предписывает врачу среди всех раненных в первую очередь устремляться не к вопиющим, а к молчащим. «Нам, — продолжает Ю.М. Шевчен-ко, — действительно придется выделять среди всех больных тех, кому бесплатная медицинская помощь необходима, которые больше других нуждаются в ней, которым следует ее оказывать на самом высоком уровне, не считаясь с затратами, без всяких условий. Это сложно, но это возможно, и для этого врач должен быть совестливым, нравственным» .

У Ф. Ницше толерантность возможна при наличии большей силы, превосходства над соперником: известно, что ворон ворону глаз не выклюнет. Любопытно, что один из рецептов толерантности врача и больного, прописанный в древнетибетском медицинском трактате «Чжуд-ши», опирается на такую ницшеанскую толерантность. Если лекарь сразу может определить болезнь, то учебник рекомендует врачу немедля «рот заткнуть» больному и прервать его словами: «Что и где болит — лекарю виднее, можете не продолжать». Затем ясно описать болезнь пациента . Сила провидения лекаря обеспечивает полную толерантность больного.

Прагматизм нашел способы совмещения интересов на основе личной практической пользы с помощью механизмов конвергенции (сближения позиций) и когерентности (попадания в резонанс). Прагматичные рецепты толерантности широко обсуждаются в биоэтике. Важнейшим из них является принцип информированного согласия, в соответствии с которым врачу вменяется в обязанность информировать пациента о характере, целях предполагаемого лечения, о связанном с ним риске. Информированное согласие больного на лечение рассматривается как важнейший момент в процессе принятия медицинского решения. В вопросе «как информировать» биоэтика предлагает опираться на субъективный стандарт, т.е. попасть в резонанс ? говорить правду, которую больной может вынести. Принцип информированного согласия органично связан с принципом автономии — альтернативы патернализму. Биоэтика ориентирует видеть в целителе не отца, а друга. Врач в таком случае как бы делится ответственностью за принятие решения со своим пациентом.

Позитивизм легко решает проблему толерантности, объявляя ложными формулировки, провоцирующие конфликты, ментально снижая ценность объектов вожделения — как говорил известный персонаж фильма «С легким паром»: «Какая гадость эта ваша заливная рыба!». «Гадостью» можно считать многие достижения современных медицинских технологий вследствие их недостижимости. Как говорили древние: « Non omnia possumus omnes (не все мы всё можем)» и « Non bene olet, qui bene semper olet (нехорошо пахнет тот, кто всегда хорошо пахнет)».

Экзистенциализм в вопросе о толерантности опирается на старую библейскую истину — время обнимать и время уклоняться от объятий, т.е. толерантность необходима, но она должна быть прерывна. Экзистенциалистскую модель толерантности красноречиво демонстрирует история развития отношений к душевнобольным людям. Были времена, когда в Бедламе (название дома для сумасшедших в Англии) люди голыми спали на соломе, прикованные цепями, их за деньги показывали всем желающим. Затем благодаря реформам Ф. Пинеля, сумасшествие обрело статус болезни. В психиатрии возобладала патерналистская модель. Врачам давались советы жить среди больных, покорять больного непротивлением. Но представление Пинеля о помещении в больницу, как о безусловном благе для душевнобольных, обернулось для многих пожизненным лишением свободы. Появился так называемый феномен госпитализма, который в 60—70 гг. XX в. спровоцировал мощное антигоспитальное движение. Антипсихиатры пропагандировали идею о том, что психических болезней как таковых нет, есть микросоциальные кризисные ситуации, которые провоцируют людей на неадекватное поведение. В результате, в Америке произошло массовое закрытие государственных психиатрических больниц. За счет душевнобольных резко возросло число бездомных, бродяг. Но патерналистская доктрина в психиатрии устояла. Стало ясно, что критерий «непосредственной опасности для окружающих» не может быть единственным основанием для недобровольной госпитализации, так как в этом случае без лечения остаются люди социально неадаптированные. Сегодня говорят о реинституализации в психиатрии, не отрицая при этом принципа открытых дверей, ибо право на лечение является важнейшим правом человеком.

Таким образом, очевидно, что толерантность относится к здравым смыслам жизни, поскольку только она обеспечивает возможность сосуществования с другими людьми. Но, как известно, благими намерениями выслана дорога в ад: нельзя не учитывать опасность толерантности, ибо в определенном отношении терпимость к чужому — дорога к утрате своего. Размышления над метаморфозами толерантности полезны для освоения предмета биоэтики. Она обречена конструировать субъектно-объектное взаимодействие врача и пациента в контексте субъект-субъектных отношений. Биоэтика предполагает аналитику признания мультипарадигмальности, наличия герменевтических кругов и виртуальных эффектов, ведь эта дисциплина сегодня активно творит ценности бытия.

Микешина Л.А. Философия науки. М., 2005. С. 33?34.

См.: Берн Э. Трансакционный анализ и психотерапия. СПб., 1992.

Эльштейн Н.В. Медицина и время. Таллин, 1990. С. 39.

Ясперс К. Смысл и назначение истории. М., 1994. С. 330.

Величайший обман ХХ века // Врачебная газета. 2002. №1. С. 9.

«Чжуд-ши» ? памятник средневековой тибетской культуры. Новосибирск, 1988. С. 125.